Alprazolam

Alprazolam

Alprazolam (łac. alprazolamum) to organiczny związek chemiczny, będący triazolową pochodną benzo-1,4-diazepiny. Używany jest jako lek anksjolityczny, szczególnie w terapii zespołu lęku napadowego oraz zespołu lęku uogólnionego. Działa szybko i intensywnie, chociaż jego efekty są krótkotrwałe. Wykazuje działanie przeciwlękowe, uspokajające, miorelaksacyjne, przeciwdrgawkowe oraz amnestyczne dzięki wpływowi na receptor GABA. Alprazolam praktycznie nie przechodzi przez efekt pierwszego przejścia w wątrobie, a jego biodostępność po podaniu doustnym wynosi ponad 90%.

W Polsce lek jest głównie stosowany do przerywania lęku napadowego w postaciach o natychmiastowym uwalnianiu, co wynika z jego szybkiego działania klinicznego (10-15 minut) po doustnym podaniu. Obok midazolamu, alprazolam należy do jednych z najsilniejszych benzodiazepin o szybkim działaniu, ale z krótkim czasem jego efektów.

Skutki uboczne stosowania alprazolamu obejmują senność, obniżenie nastroju, bóle głowy, uczucie zmęczenia oraz zaburzenia pamięci. Lek ma także właściwości uzależniające, co sprawia, że nie jest zalecany jako pierwsza opcja w terapii zaburzeń lękowych. Długotrwałe stosowanie może prowadzić do zespołu abstynencyjnego oraz nasilenia objawów lękowych po zaprzestaniu leczenia. U osób z depresją, które mają myśli samobójcze, alprazolam może zwiększać ryzyko samobójstwa. Ponadto, jak wszystkie benzodiazepiny, może obniżać sprawność psychofizyczną, co w Polsce czyni prowadzenie pojazdów pod jego wpływem przestępstwem.

Alprazolam często jest stosowany w celach pozamedycznych. Większe dawki, zazwyczaj powyżej 2 mg, mogą prowadzić do uczucia rozluźnienia, a także do braku zdolności odczuwania emocji (w tym negatywnych). Może wywoływać niestosowne zachowania, pewność siebie dzięki działaniu przeciwlękowemu oraz uczucie obojętności wobec świata. W przypadku jeszcze wyższych dawek może wystąpić półsen, który w połączeniu z alkoholem może prowadzić do śpiączki, a nawet śmierci. Wysoka dawka bez alkoholu lub innych depresantów ośrodkowego układu nerwowego zazwyczaj wywołuje sen trwający kilka godzin, z możliwą niepamięcią następczą.

Mechanizm działania

Alprazolam, podobnie jak inne benzodiazepiny, działa jako pozytywny modulator allosteryczny kompleksu receptorowego GABA-A. Zwiększa powinowactwo kwasu gamma-aminomasłowego (GABA) do jego miejsca wiązania w tym kompleksie. W rezultacie, alprazolam nasila przepływ jonów chlorkowych przez kanał, co wywiera działanie hamujące na ośrodkowy układ nerwowy. Prawdopodobnie hamuje również przepływ impulsów przez obwody związane z ciałem migdałowatym, które odpowiedzialne są za odczuwanie lęku.

Metabolizm

Alprazolam ma okres półtrwania wynoszący od 12 do 15 godzin. W wątrobie jest metabolizowany przez CYP450 3A4 do mniej aktywnego 4-hydroksyalprazolamu i bardziej aktywnego α-hydroksyalprazolamu, a także do nieczynnej pochodnej benzofenonu. Badania sugerują, że α-hydroksyalprazolam jest w mózgu syntetyzowany w większych ilościach niż w wątrobie, a jego czas półtrwania w mózgu może być dłuższy. Działanie leku po podaniu doustnym pojawia się szybko, zwykle w ciągu 15-30 minut, i trwa kilka godzin. Metaboliczne zdolności organizmu mają duże znaczenie; u palaczy okres ten może być krótszy, ponieważ zarówno alprazolam, jak i nikotyna metabolizowane są przez ten sam cytochrom CYP450. Spożycie soku grejpfrutowego może znacząco nasilić działanie alprazolamu, co może prowadzić do niebezpiecznych skutków.

Wskazania

W Polsce i Unii Europejskiej alprazolam jest zarejestrowany do stosowania w terapii zaburzeń lękowych, takich jak zespół lęku napadowego oraz zespół lęku uogólnionego, a także w zaburzeniach lękowych współistniejących z depresją. Metaanalizy potwierdzają jego skuteczność w terapii zespołu lęku uogólnionego, zarówno w monoterapii, jak i w połączeniu z lekami z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny. W przypadku zespołu lęku napadowego oraz agorafobii, skuteczność leku potwierdzono zarówno w stosowaniu doraźnym, jak i długofalowym. Badania kliniczne wykazały jego skuteczność w leczeniu zespołu lęku uogólnionego przez okres do 4 miesięcy, natomiast w przypadku zespołu lęku napadowego od 4 do 10 tygodni, z brakiem utraty korzyści terapeutycznych nawet do 8 miesięcy.

Jednakże, z uwagi na skutki uboczne oraz ryzyko uzależnienia, alprazolam nie jest stosowany jako lek pierwszego rzutu, a jedynie w przypadku uciążliwych objawów, które uniemożliwiają pacjentowi prawidłowe funkcjonowanie. Lek ten stosuje się do momentu, gdy inne metody leczenia, takie jak leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI czy psychoterapia, zaczynają działać. W Australii odradza się jego stosowanie w leczeniu zespołu lęku napadowego.

Alprazolam może być również stosowany w innych zaburzeniach lękowych, zespole napięcia przedmiesiączkowego, bezsenności oraz zespole jelita drażliwego. Może także wspomagać leczenie w przypadkach ostrej manii, psychozy, katatonii oraz w stanach silnego pobudzenia i agresji, gdy pacjent nie wykazuje objawów psychotycznych.

Przeciwwskazania

• jaskra z wąskim kątem przesączania
• przyjmowanie azolowych środków przeciwgrzybiczych (np. ketokonazol)
• nadwrażliwość na lek

Alprazolam należy stosować ostrożnie u pacjentów z myślami samobójczymi, ponieważ jego działanie przeciwlękowe może wspierać decyzje o samobójstwie.

Lek ten należy do kategorii D według FDA, co oznacza, że jego stosowanie w ciąży niesie ze sobą ryzyko dla płodu. W niektórych przypadkach korzyści z jego użycia mogą przewyższać potencjalne ryzyko. W pierwszym trymestrze ciąży nie odnotowano szkodliwego wpływu alprazolamu na płód, natomiast stosowanie w okresie okołoporodowym może prowadzić do zespołu wiotkiego dziecka, co stwarza ryzyko dla życia noworodka.

Alprazolam nie powinien być stosowany u dzieci i młodzieży z uwagi na brak badań dotyczących bezpieczeństwa w tej grupie wiekowej. Niemniej jednak, istnieją badania wskazujące na jego bezpieczeństwo i skuteczność w terapiach zaburzeń lękowych u dzieci.

Działania niepożądane

Skutki uboczne stosowania alprazolamu są podobne do innych benzodiazepin i obejmują:

• sedację, zmęczenie, osłabienie, obniżenie nastroju
• zawroty głowy, zamazaną mowę, ataksję
• zaburzenia pamięci i świadomości, rzadziej niepamięć następczą
• wzmożoną pobudliwość, nerwowość, rzadko hipomania lub mania
• sporadyczny spadek ciśnienia tętniczego
• nadmierne wydzielanie śliny/suchość w jamie ustnej

Przedawkowanie

Alprazolam jest uznawany za lek o niskiej toksyczności. Dawka śmiertelna dla myszy wynosi 1220 mg na kilogram masy ciała. Pomimo tego, amerykańska Substance Abuse and Mental Health Services Administration wskazuje, że jest to najczęściej stosowana benzodiazepina w przypadkach przedawkowania wymagających hospitalizacji, stanowiąc 31% wszystkich zatruć lekami z tej grupy. Objawy ostrego zatrucia obejmują senność, zaburzenia równowagi, mowy oraz widzenia, a w ciężkich przypadkach mogą prowadzić do śpiączki oraz depresji oddechowej.

Mieszane zatrucie alprazolamu z substancjami działającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, takimi jak alkohol czy opioidy, może być śmiertelne. Z drugiej strony, w przypadku zatrucia mieszanką z substancjami o działaniu pobudzającym lub powodującymi drgawki (np. z trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi), może działać ochronnie.

W przypadku ciężkich zatruć, odtrutką jest flumazenil, będący antagonistą receptora benzodiazepinowego. Jego stosowanie jest jednak odradzane, gdy istnieje podejrzenie, że pacjent zażył również trójcykliczne leki przeciwdepresyjne lub w przypadku uzależnienia, z uwagi na ryzyko wystąpienia zespołu odstawiennego.

Uzależnienie

Dzięki stosunkowo krótkiemu okresowi półtrwania, alprazolam ma wyższy potencjał uzależniający niż inne benzodiazepiny. Długotrwałe stosowanie może prowadzić do rozwoju tolerancji oraz uzależnienia, zarówno fizycznego, jak i psychicznego. Ryzyko uzależnienia znacznie wzrasta, gdy lek stosowany jest dłużej niż 12 tygodni, a także u osób z historią nadużywania substancji psychoaktywnych.

Aby uniknąć objawów lękowych „z odbicia”, nie należy nagle przerywać stosowania alprazolamu. W terapii zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki, zmianę na preparat o przedłużonym uwalnianiu lub w razie potrzeby zamianę na benzodiazepinę o dłuższym czasie działania.

W literaturze opisano także występowanie zespołu abstynencyjnego, którego najczęstsze objawy to złe samopoczucie, osłabienie, bezsenność, tachykardia oraz zawroty głowy. Długotrwałe używanie może prowadzić do zjawiska tolerancji fizjologicznej, która została udowodniona dla działania uspokajającego alprazolamu, jednak nie dla działania przeciwlękowego.

W 2020 roku amerykańska Agencja Żywności i Leków wydała ostrzeżenie dotyczące wszystkich leków z grupy benzodiazepin, w tym alprazolamu, z uwagi na ryzyko związane z uzależnieniem oraz użyciem pozamedycznym.

Interakcje

Alprazolam wzmacnia działanie innych leków działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, a szczególnie alkoholu i barbituranów, których połączenie może być niebezpieczne. Należy zachować ostrożność w przypadku stosowania go z innymi lekami o działaniu sedacyjnym, takimi jak opioidy.

Alprazolam jest metabolizowany przez cytochrom CYP450 3A4, co sprawia, że nefazodon, fluwoksamina, fluoksetyna, azole, makrolidy, inhibitory proteaz oraz sok grejpfrutowy mogą zwiększać jego stężenie we krwi i nasilać działanie. Spożycie soku grejpfrutowego może prowadzić do niebezpiecznego wzrostu stężenia leku. Z tego samego powodu, karbamazepina zmniejsza działanie alprazolamu.

Nikotyna może wpływać na skuteczność alprazolamu oraz skracać czas jego działania.

Dawkowanie

Alprazolam dostępny jest w postaci tabletek o dawkach 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg oraz 2 mg. Najczęściej stosowane dawki wynoszą od 0,25 mg do 4 mg na dobę (rzadko do 10 mg). Lek podaje się w trzech dawkach dziennie, stopniowo zwiększając dawkę, natomiast w postaci o przedłużonym uwalnianiu stosuje się go raz dziennie. Na rynku dostępne są zarówno preparaty o krótkim czasie działania, jak i o przedłużonym uwalnianiu (formy SR).

Ze względu na ryzyko uzależnienia, alprazolam nie powinien być stosowany dłużej niż przez 4 tygodnie.

U osób starszych oraz pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby zaleca się rozpoczęcie terapii od najmniejszej możliwej dawki oraz staranne monitorowanie reakcji na lek.

Preparaty dostępne w Polsce

Alprazolam dostępny jest w postaci tabletek o natychmiastowym uwalnianiu, takich jak: Afobam, Alpragen, Alprazolam Aurovitas, Alprox, Neurol, Xanax oraz Zomiren. Ostatnie trzy preparaty oferowane są także w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu: Neurol SR, Xanax SR i Zomiren SR. Dawki tabletek różnią się w zależności od producenta i mogą wynosić 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg lub 2 mg.

Alprazolam w kulturze

Alprazolam bywa często stosowany w celach pozamedycznych. Jego działanie anksjolityczne sprawia, że jest łączony z innymi substancjami psychoaktywnymi w przypadku nieprzyjemnych reakcji na psychodeliki (tzw. bad trip), a także w celu złagodzenia pobudzenia i bezsenności wywołanej przez stymulanty. Z tego powodu oraz z uwagi na potencjał uzależniający, w wielu krajach uznawany jest za narkotyk, którego posiadanie, produkcja czy sprzedaż są niezgodne z prawem. W Polsce alprazolam należy do grupy IV-P substancji psychotropowych, co oznacza, że recepty na ten lek muszą zawierać kod PESEL oraz szczegółowe dawkowanie. W USA alprazolam klasyfikowany jest jako nielegalna substancja psychoaktywna kategorii IV, a na mocy konwencji ONZ o substancjach psychotropowych przynależy do grupy IV.

Uzależnienie od alprazolamu (znanego jako Xanax) jest głównym tematem powieści Juliusza Strachoty „Relaks amerykański”. Według Matthew Herpera z magazynu Forbes, USA stały się „narodem Xanaxu”, ponieważ lek ten jest najpopularniejszym lekiem psychiatrycznym w tym kraju.

Na rynku amerykańskim alprazolam był w 2013 roku najczęściej przepisywanym lekiem psychiatrycznym (pod nazwą handlową Xanax), z 48 milionami wypisanych recept. Billie Eilish w swojej piosence „xanny” nawiązuje do tego leku.

Przypisy

Bibliografia

MałgorzataM. Rzewuska, Leczenie zaburzeń psychicznych, wyd. 3, Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2006, ISBN 83-200-3354-3. Brak numerów stron w książce.