Alergia na jad błonkoskrzydłych

Alergia na jad błonkoskrzydłych to reakcja uczuleniowa, która występuje u ludzi i zwierząt w odpowiedzi na wprowadzenie alergenów zawartych w jadzie owadów z rzędu błonkoskrzydłych (Hymenoptera). Ta reakcja może prowadzić do poważnych zagrożeń zdrowotnych, a nawet życia, w wyniku nagłego wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego.

Epidemiologia

Trudno jest dokładnie określić częstość występowania alergii na jad błonkoskrzydłych oraz stopień nasilenia tej reakcji. W rezultacie, w literaturze naukowej można znaleźć znaczne różnice w podawanych danych.

Największe ryzyko użądlenia występuje wśród pszczelarzy. W tej grupie zaobserwowano, że wraz ze wzrostem liczby użądleń ryzyko wystąpienia reakcji alergicznej maleje, a po przekroczeniu 200 użądleń rocznie ryzyko to jest znikome. Pszczelarze często mają w organizmie swoiste przeciwciała IgE oraz IgG4 przeciwko jadowi pszczół, co może działać ochronnie.

Statystyki dotyczące zgonów spowodowanych reakcjami na jad błonkoskrzydłych przedstawiają się następująco:

w Europie około 150 przypadków rocznie
w USA około 40 przypadków rocznie
ogólna częstość to 0,09-0,45 na milion populacji rocznie

Częstość występowania reakcji ogólnoustrojowych na jad błonkoskrzydłych wynosi:

dorośli – 0,3-7,5%, według innego źródła 0,5-8,9%
dzieci – < 1%, według innego źródła 0,15-1,5%
pszczelarze – 4,4-43%

A jeśli chodzi o nasilone reakcje miejscowe:

dorośli – 2,4-26,4%
dzieci – do 19%
pszczelarze – około 38%

Aspekt biologiczny

Z punktu widzenia alergologii, największe znaczenie wśród około 10 000 gatunków rzędu błonkoskrzydłych mają podrząd żądłówki oraz rodziny: pszczołowate (Apidea) i osowate (Vespidea).

W tych dwóch rodzinach występuje wiele gatunków, ale najważniejsze są użądlenia od:

osowatych: osy, szerszenie (szerszeń europejski), klecanki (Polistes dominulus, Polistes gallicus, Polistes nimpha)
pszczół: pszczoła miodna oraz trzmiele (trzmiel ziemny, trzmiel gajowy, trzmiel ogrodowy, trzmiel kamiennik i trzmiel rudy)

W USA i Australii niektóre gatunki mrówkowatych, np. Solenopsis invicta, również mogą powodować użądlenia.

W Polsce najczęściej spotykamy użądlenia przez osy i pszczoły miodne, rzadziej przez szerszenie i trzmiele.

Alergeny

Alergeny pochodzące z jadu błonkoskrzydłych i mrówki ognistej są glikoproteinami o masie cząsteczkowej od 10 do 50 kDa, zawierającymi od 100 do 400 reszt aminokwasowych. Można spotkać także mniejsze cząsteczki, takie jak melityna – peptyd z jadu pszczoły miodnej (Api m 4) o masie 2,9 kDa oraz inny peptyd Api m 6 o masie 7,9 kDa.

W skład jadu błonkoskrzydłych wchodzą m.in.:

Api m 1, Bom p 1 – fosfolipaza A2 (12%) – najważniejszy alergen jadu pszczoły miodnej oraz istotny alergen trzmieli
Ves v 1, Dol m 1, Vesp c 1, Pol a 1, Sol i 1 – fosfolipaza A1, ważny alergen osowatych i mrówki ognistej
Api m 2, Dol m 2, Pol a 2, Ves v 2 – hialuronidaza, główny antygen, stanowiący 3% jadu pszczoły miodnej
Api m 3 – fosfataza kwaśna, jeden z głównych antygenów pszczół
Api m 4 – mniej istotny alergen jadu pszczoły miodnej, melityna (50% suchej masy)
Ves c 5, Ves v 5, Pol a 5 – antygen 5 w jadzie osowatych oraz w jadzie mrówek ognistych (Sol i 3)
fosfolipaza A i B – jad os
Api m 7, Pol d 4, Pol g 4, Bom p 4 – proteaza serynowa, alergen w jadzie pszczół oraz jeden z głównych alergenów klecanek i trzmieli

Patomechanizm

Po wniknięciu jadu do organizmu osoby uczulonej, alergeny jadu łączą się z immunoglobulinami E (IgE), które opłaszczają komórki tuczne. To prowadzi do degranulacji i uwolnienia różnych biologicznie czynnych substancji, odpowiedzialnych za rozwój objawów reakcji alergicznej typu natychmiastowego (typ I według Gella i Coombsa).

Obraz kliniczny

Objawy alergiczne mogą mieć różny stopień nasilenia, od łagodnych i ograniczonych do miejsca użądlenia po ciężkie, zagrażające życiu reakcje anafilaktyczne. Zwykle pojawiają się krótko po użądleniu, w czasie do 15-20 minut, ale mogą także wystąpić z opóźnieniem lub mieć charakter dwufazowy.

Alergia na jad owadów błonkoskrzydłych różni się od innych rodzajów alergii (np. wziewnych, pokarmowych czy kontaktowych) poprzez:

większą ilość wprowadzonych alergenów
wprowadzenie innych toksycznych i biologicznie czynnych substancji (amin biogennych, enzymów i białek zasadowych)
szczególną drogę wprowadzenia alergenów przez skórę, która obfituje w komórki efektorowe reakcji alergicznej typu I (mastocyty)

Najczęściej występujące objawy uczulenia to:

objawy miejscowe: ból, swędzenie, obrzęk i zaczerwienienie w miejscu użądlenia
objawy ogólnoustrojowe, w tym wstrząs anafilaktyczny (pokrzywka, obniżenie ciśnienia tętniczego, skurcz oskrzeli, obrzęk naczynioruchowy: powiek, warg, języka, gardła i krtani, objawy niewydolności krążenia)

Użądlenie przez owada błonkoskrzydłego może objawiać się w różny sposób:

ograniczona reakcja miejscowa w okolicy użądlenia: obrzęk i rumień zwykle o średnicy kilku centymetrów, utrzymujący się przez kilka godzin
duża reakcja miejscowa: obrzęk i rumień o średnicy większej niż 10 cm, trwający ponad 24 godziny
ogólnoustrojowa reakcja anafilaktyczna
ogólnoustrojowa reakcja toksyczna
nietypowe powikłania, np. choroba posurowicza, zapalenie naczyń, trombocytopenia oraz inne cytopenie, uszkodzenie funkcji nerek (niewydolność nerek, zespół nerczycowy)

Pszczelarze zazwyczaj uodporniają się na działanie jadu pszczelego.

Profilaktyka

Na podstawie doświadczeń i wiedzy stworzono zestaw szczegółowych zaleceń dla osób zagrożonych ciężkimi, ogólnoustrojowymi reakcjami alergicznymi na jad błonkoskrzydłych. Mają one dużą wartość praktyczną, mimo braku kontrolowanych badań w tej dziedzinie.

Osoby zagrożone powinny unikać następujących czynności w czasie, gdy owady błonkoskrzydłe są aktywne na zewnątrz:

jedzenie i picie na zewnątrz
chodzenie boso na zewnątrz
praca w ogrodzie, szczególnie w pobliżu kwiatów
uprawianie sportów na świeżym powietrzu
przebywanie w pobliżu pasiek (np. podczas zbierania miodu)

Osoby, które mogą być uczulone, powinny być informowane o miejscach, gdzie żądlące owady budują gniazda oraz o pokarmach, które mogą je przyciągać. Okna w pomieszczeniach, w których przebywają alergicy, powinny być zamknięte lub wyposażone w skuteczne siatki ochronne.

Po użądleniu przez pszczołę, żądło powinno być jak najszybciej usunięte, ponieważ szybkie działanie zmniejsza nasilenie reakcji alergicznej.

Leki z grupy β-adrenolitycznych powinny być zmienione na alternatywne terapie, ponieważ mogą powodować poważniejsze objawy alergiczne, które są trudniejsze do leczenia.

Leczenie i profilaktyka

W 1979 roku Amerykańska Agencja Leków i Żywności (FDA) zatwierdziła stosowanie ekstraktów jadu błonkoskrzydłych w leczeniu (immunoterapii). W uzasadnionych przypadkach takie leczenie jest zalecane i osiąga wysoką skuteczność, zazwyczaj trwającą od trzech do pięciu lat.

Osoby, u których wystąpiły uogólnione reakcje uczuleniowe, powinny być skierowane do specjalistycznego ośrodka alergologicznego, gdzie przeprowadzana jest diagnostyka i immunoterapia. Do tego czasu powinny być instruowane, jak unikać użądleń oraz być wyposażone w ampułkostrzykawki z adrenaliną do podania domięśniowego bezpośrednio po użądleniu.

Skuteczność immunoterapii jest wysoka, wynosząc blisko 97%, a jej działanie jest długotrwałe. W przypadku reakcji ogólnych stosuje się także β2-mimetyki, leki przeciwhistaminowe oraz glikokortykosteroidy.