Afazja

Afazja (gr. αφασία – niemota) to zaburzenie mowy, które powstaje na skutek uszkodzenia mózgu.

Wstęp i definicja

Formalna definicja afazji brzmi:

Afazja to organiczne uszkodzenie odpowiednich struktur mózgowych, które prowadzi do częściowego lub całkowitego zaburzenia mechanizmów odpowiedzialnych za mówienie u osoby, która już wcześniej opanowała te umiejętności.

Termin „afazja” dosłownie oznacza całkowitą utratę zdolności do mówienia (przedrostek a-), a w niektórych krajach anglojęzycznych wprowadza się dodatkowo pojęcie „dysfazja”, aby określić przypadki, w których funkcje językowe są zaburzone, ale nie całkowicie zniesione. W polskojęzycznym piśmiennictwie i praktyce medycznej nie rozdziela się tych terminów, a „dysfazja” używana bywa jedynie w kontekście zaburzeń rozwojowych u dzieci.

Afazja dotyczy osób, które wcześniej nie miały problemów z mową, a teraz doświadczają trudności w mówieniu oraz rozumieniu, a także mają problemy z pisaniem i czytaniem. Objawy dotyczące jedynie pisania lub czytania, bez towarzyszących zaburzeń mowy, klasyfikuje się oddzielnie jako aleksję (dysleksję nabytą) i agrafię (dysgrafię nabytą).

Pojęcie afazji nie odnosi się do konkretnej choroby, lecz opisuje grupę objawów spowodowanych uszkodzeniem mózgu. Afazja powstaje wskutek uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, niezależnie od czynnika, który je wywołuje. Najczęściej uszkodzenia te są wynikiem urazów czaszkowo-mózgowych, udarów mózgu, procesów ekspansywnych lub neurodegeneracyjnych prowadzących do otępienia, dlatego afazja często kojarzona jest z tymi schorzeniami. Jest objawem ogniskowym, co oznacza, że potwierdza zaburzenie neurologiczne i teoretycznie pozwala na wnioskowanie o lokalizacji uszkodzenia w mózgu. Obecnie wiadomo, że zaburzenia mowy nie powstają wyłącznie w wyniku zniszczenia tzw. „ośrodków mowy”, czyli tkanki nerwowej w określonej części kory mózgowej w lewej półkuli. Afazja może także wynikać z uszkodzenia prawej półkuli, struktur podkorowych oraz wzgórza, jak również włókien nerwowych łączących „ośrodki mowy” z innymi obszarami kory mózgowej, czy strukturami podkorowymi i wzgórzem.

Afazja nie jest wynikiem niedowładu, paraliżu, ani niedoczulicy mięśni artykulacyjnych narządu mowy (takich jak mięśnie krtani, języka, podniebienia czy ust). Problemy te oraz zaburzenia mowy wynikające z uszkodzenia móżdżku i obwodowego układu nerwowego klasyfikowane są jako dyzartria. Afazja nie jest więc zaburzeniem kontroli motorycznej mięśni aparatu artykulacyjnego ani zaburzeniem percepcji słuchowej – dotyczy bezpośrednio funkcji językowych.

Brak możliwości porozumienia się, utrata zdolności przekładania myśli na słowa, to doświadczenie niezwykle traumatyczne. Prowadzi to do izolacji osoby cierpiącej od najbliższych oraz całego społeczeństwa. Dlatego niezwykle ważne jest, aby każdy, kto ma kontakt z osobą dotkniętą tą niepełnosprawnością, miał przynajmniej podstawową wiedzę na ten temat. Brak zrozumienia osoby chorej oraz nieumiejętne nawiązywanie z nią kontaktu może wywoływać lęk u bliskich i dodatkowo pogłębiać izolację osoby chorej. Czasami zdarza się, że otoczenie, w tym najbliżsi, całkowicie rezygnują z prób nawiązania kontaktu, marginalizując osobę chorą, deprecjonując oraz ignorując jej potrzeby i możliwości. Niewiedza na temat afazji może prowadzić do sytuacji, w których osoby z otoczenia, a nawet bliscy, mylnie przypisują objawy afazji niskiej inteligencji, chorobie psychicznej czy złej woli osoby chorej. Warto jednak zauważyć, że afazja jest zaburzeniem dość powszechnym i nie wiąże się z przemianą osoby cierpiącej w kogoś złośliwego ani z drastycznym ograniczeniem jej zdolności intelektualnych. Afazja nie jest również zaburzeniem myślenia. Oczywiście, w wyniku choroby neurologicznej wywołującej objawy afazji, uszkodzenie mózgu może prowadzić do innych problemów, w tym degradacji intelektualnej, jednakże nie są to zjawiska związane bezpośrednio z afazją. Rehabilitacją osób cierpiących na afazję zajmują się neuropsycholodzy oraz logopedzi.

Różne postacie afazji

Dwa główne typy afazji

Klasyczne opisy afazji zostały dokonane w XIX wieku przez lekarzy Broca i Wernickego, którzy ukształtowali myślenie o afazji jako zaburzeniach, które można podzielić na co najmniej dwie kategorie. Pierwsza kategoria dotyczy zaburzeń generowania mowy, gdy osoba chora ma trudności z wypowiadaniem słów. Druga kategoria związana jest z rozumieniem mowy. Najczęściej jednak spotyka się afazje mieszane, w których występują elementy obu tych kategorii zaburzeń. Warto jednak zauważyć, że doniesienia na temat afazji pojawiały się już wcześniej, w papirusie Edwina Smitha, u Hipokratesa oraz w XVI wieku, jednak nie wzbudziły one zainteresowania większości lekarzy.

Afazja Broki

Francuski chirurg Paul Broca w drugiej połowie XIX wieku przedstawił przypadek pacjenta, który rozumiał wszystko, co do niego mówiono, ale sam nie mógł nic powiedzieć, poza wulgaryzmami wypowiadanymi w stanie silnego napięcia emocjonalnego oraz nonsensownym „tan”, któremu towarzyszyła różnorodna gestykulacja. Pacjent ten zmarł, a Broca przeprowadził sekcję mózgu, odkrywając uszkodzenie na bocznej powierzchni płata czołowego lewej półkuli (w obrębie tylnej części dolnego zakrętu czołowego lewego). Broca powiązał to uszkodzenie z zaobserwowanymi zaburzeniami mowy, które nazwał afemią. Termin „afazja” został przyjęty później, a wskazana przez Brocę okolica mózgu nazwana została ośrodkiem Broki, czyli „ruchowym ośrodkiem mowy”. Ruchowym, ponieważ jej funkcje związane są z tworzeniem mowy, a pojęcie „ruchowy” w neurofizjologii opisuje taki charakter czynności struktur nerwowych. Afazja Broki charakteryzuje się tym, że osoba chora traci niemal całkowicie zdolność mówienia, przy zachowanej, prawie całkowicie, zdolności do rozumienia mowy. Osoba chora nie mówi spontanicznie, ma poważne trudności z powtarzaniem słów wypowiadanych przez inne osoby oraz z nazywaniem pokazywanych przedmiotów. Nie jest w stanie ani czytać, ani pisać. Sprawność mięśni aparatu artykulacyjnego może być zachowana, a osoba chora może wydawać dźwięki, które nie są mową (często jednak towarzyszy temu apraksja ust i języka – osoba chora ma trudności z gwizdaniem, mimo że może poruszać ustami i językiem). Sytuacja, w której osoba chora może wypowiedzieć jedynie kilka sylab lub słów, ale nic ponadto, nazywa się embolą. Czasami może to być wulgaryzm, a innym razem fragment modlitwy. Uważa się, że istnieją pewne słowa, które są używane tak często, że określa się je mianem automatyzmów, które mogą być zachowane lub mogą powracać jako pierwsze w wyniku terapii logopedycznej. Jeśli osoba chora mówi, jej mowa nie jest płynna, jest sylabizowana, a wypowiedzenie prostych słów wymaga czasu i znacznego wysiłku. W mowie mogą występować zniekształcenia głosek – parafazje głoskowe. Jeżeli osoba chora mówi więcej, jej mowa cechuje się zredukowaną gramatyką, co ułatwia wypowiadanie rzeczowników i czasowników, ale inne elementy, takie jak przymiotniki, są bardzo zredukowane, jeśli w ogóle występują ( agramatyzm, styl telegraficzny). Dodatkowo mogą występować trudności z perseweracjami, czyli sytuacjami, w których osoba chora powtarza wcześniej już wypowiedziane słowa, nie mogąc tego powstrzymać. Współczesne badania sugerują, że aby wywołać pełne objawy afazji Broki, musi zostać uszkodzona znacznie większa część kory mózgu i związanej z nią istoty białej (włókien nerwowych) niż tylko rejon nazywany „ośrodkiem Broki”. Przypadek opisany przez Brokę charakteryzował się znacznie bardziej rozległym uszkodzeniem niż tylko samego „ośrodka Broki”. Uszkodzenie ograniczone do tej lokalizacji nie powoduje wszystkich objawów, dotyczy prawie wyłącznie mowy, a niekoniecznie czytania i pisania (afemia według współczesnej nomenklatury).

Afazja Wernickego

Niedługo po doniesieniach Broki niemiecki neurolog Carl Wernicke opisał pacjentów, którzy potrafili mówić w zasadzie normalnie, ale nie rozumieli mowy własnej ani innych osób. U takich pacjentów zlokalizowano uszkodzenie bocznej powierzchni lewego płata skroniowego, a konkretnie – uszkodzenie tylnej części górnego zakrętu skroniowego lewego. Ten obszar nazywany jest okolicą Wernickego, lub „czuciowym ośrodkiem mowy”. Czuciowym, ponieważ jego funkcje związane są z odbieraniem mowy oraz rozumieniem języka, a w neurofizjologii termin „czuciowy” odnosi się do struktur zajmujących się odbieraniem i interpretowaniem informacji z narządów zmysłów. W przypadku tej afazji mowa jest płynna, z normalną melodyjnością i intonacją. Poszczególne słowa wypowiadane są bez wysiłku, w sposób naturalny. Jednakże, słów tych jest bardzo dużo. W cięższych przypadkach osoba chora może mówić tak wiele, że ma to charakter nachalny, a rozmówca nie jest w stanie wtrącić się do rozmowy. Jeżeli taka niekończąca się wypowiedź zostanie przerwana, po chwili znowu pojawia się potok słów. W tej afazji to nie sposób mówienia jest zaburzone, ale to, co jest mówione, ulega zakłóceniu. Mowa zawiera słowa użyte niezgodnie ze swoim znaczeniem, a czasami sprawia wrażenie, jakby były losowo dobierane. Zastępowanie właściwych słów innymi określa się mianem parafazji werbalnych (semantycznych). Czasami mogą występować inne zniekształcenia słów o charakterze fonetycznym (co może wywoływać rozbawienie osób postronnych), a słowa w zdaniu mogą być zestawione niegramatycznie, nielogicznie, przez co nie wiadomo, o czym osoba chora mówi. W cięższych przypadkach mogą występować także słowa tak zniekształcone, że są raczej tworami słowopodobnymi, które nie mają odpowiednika w języku ojczystym. W takich sytuacjach to, co mówi osoba chora, traci całkowicie sens (tzw. żargonafazja, mowa żargonowa). Dodatkowo w mowie osób chorych mogą także wystąpić perseweracje, czyli bezwiedne powtarzanie wcześniej wypowiadanych lub usłyszanych słów czy ich fragmentów. W przypadku tej afazji zaburzone są również pisanie i czytanie, a głębokość tych deficytów odpowiada stopniowi nasilenia afazji. Osoba chora nie jest w stanie powtarzać słów wypowiadanych przez inne osoby ani nazywać pokazywanych obiektów, a także ma poważne trudności z czytaniem i pisaniem, jednak nie z powodu niemożności mówienia, lecz z powodu błędnych reakcji – ujawniając w takich sytuacjach objawy afazji Wernickego. Zazwyczaj, co jest charakterystyczne dla tej afazji, osoba chora nie ma pełnej świadomości swoich zaburzeń, nie zdaje sobie sprawy, że nie rozumie mowy i że z jej mową jest coś nie tak. Współczesne badania sugerują, że aby wywołać pełne objawy afazji Wernickego, musi być uszkodzony znacznie większy obszar mózgu niż tylko „ośrodek Wernickego”. Uszkodzenia zlokalizowane jedynie w obrębie tego ośrodka wywołują mniej objawów (czysta głuchota słów według współczesnej nomenklatury).

Klasyfikacje zaburzeń afatycznych

Objawy afazji charakteryzują się dużą złożonością i niepowtarzalnością, dlatego istnieje wiele propozycji podziału tych objawów. Niektóre klasyfikacje opierają się na lokalizacji uszkodzenia w mózgu, inne na objawach klinicznych, a jeszcze inne na oryginalnych koncepcjach teoretycznych. Część z tych klasyfikacji jest ogólnikowa i powierzchowna, natomiast inne niezwykle szczegółowo opisują detale objawów. Sposób ujmowania problematyki różni się w zależności od tego, czy autor danej klasyfikacji jest lekarzem, psychologiem, neuropsychologiem, logopedą czy lingwistą. Poniżej przedstawiono kilka najczęściej spotykanych koncepcji, uporządkowanych w sposób logiczny, tak aby pokrewne koncepcje następowały po sobie w porządku chronologicznym, z wyjątkiem pierwszej – najbardziej popularnej, najprostszej i prawdopodobnie najbardziej praktycznej oraz ostatniej, najbardziej drobiazgowej z przedstawianych.

Klasyfikacja Weisenburga i McBride

Najprostszą i najpopularniejszą jest klasyfikacja T.H. Weisenburga i K.E. McBride z lat 30. XX wieku. Klasyfikacja ta znajduje szerokie zastosowanie w medycynie:

Afazja głównie ekspresyjna, ruchowa, motoryczna – gdy przeważają objawy związane z zaburzeniami mówienia.

Afazja głównie impresyjna, czuciowa, sensoryczna – gdy przeważają objawy związane z zaburzeniami rozumienia.

Afazja mieszana (czuciowo-ruchowa) – gdy występują objawy zarówno zaburzeń mówienia, jak i rozumienia.

Afazja całkowita, totalna, globalna – kiedy występuje całkowita lub prawie całkowita niezdolność mówienia i rozumienia.

Afazja amnestyczna, nominalna, nominacyjna, anomia – gdy główne problemy dotyczą trudności w nazywaniu obiektów i odnajdywaniu potrzebnych słów podczas konwersacji (objawy te są obecne w każdej afazji, ale mogą występować także oddzielnie, najczęściej jako stan przejściowy po poważniejszych zaburzeniach afatycznych).

Klasyfikacja A. Łurii

W Polsce dużą popularnością cieszy się koncepcja A.R. Łurii:

Afazje związane z zaburzeniami mowy ekspresyjnej:

Eferentna ruchowa (kinetyczna) – powstaje na skutek uszkodzenia ośrodka Broki. Opis objawów jest generalnie tożsamy z przedstawioną powyżej charakterystyką afazji Broki. Głównym problemem w tym zaburzeniu, zdaniem Łurii, jest nie tylko trudność artykulacji, ale również trudność modyfikacji artykułowanych głosek oraz zaburzenie sekwencji precyzyjnych ruchów aparatu artykulacyjnego. „Melodia kinetyczna” mowy „przeradza się w serię izolowanych ruchów”. Mowa traci więc swoją melodyjność i płynność. Takiej afazji mogą towarzyszyć perseweracje, które w cięższych przypadkach mogą całkowicie zdominować mowę osoby chorej.

Aferentna ruchowa (kinestetyczna) – powstaje w wyniku uszkodzenia zakrętu zaśrodkowego w obrębie kory czuciowej dla aparatu artykulacyjnego. Zdaniem Łurii, zaburzenie czucia z aparatu artykulacyjnego dezorganizuje proces generowania mowy, co podkreśla w nazwie tej kategorii afazji (impulsacja aferentna = impulsacja dochodząca). W takiej sytuacji niemożliwe jest wykonanie precyzyjnych ruchów języka, ust, warg i krtani, które są niezbędne do powstania mowy (choć działanie kory motorycznej może być prawidłowe). W tym zaburzeniu może występować mieszanie się głosek przedniojęzykowych lub wargowych. Ponieważ podobne objawy są obserwowane w piśmie takich pacjentów, Łuria postulował, że proces artykułowania głosek jest również niezbędny dla pisania. Takiej afazji mogą towarzyszyć pewne postacie apraksji, gdzie z powodu braku zdolności czuciowych wykonywanie precyzyjnych ruchów jest utrudnione. W cięższych przypadkach osoba chora może mieć trudności z ułożeniem warg i języka, aby wypowiadać głoski.

Afazja dynamiczna – W tym zaburzeniu nie obserwuje się trudności z artykułowaniem głosek, rozumieniem słów ani z rozumieniem konstrukcji logiczno-gramatycznej. Jest to zaburzenie intrygujące, ponieważ wszelkie formalne aspekty mowy, uwzględniane w afazji, nie są zaburzone (nazywanie, powtarzanie, rozumienie, czytanie, pisanie). Tymczasem osoba chora ma trudności z formułowaniem nowego przekazu werbalnego „od siebie”, integrującego aspekty leksykalne, semantyczne i pamięciowe (mowa narracyjna, logiczna, opowieściowa, ang. propositional speech). Osoba chora może spontanicznie powtarzać słowa swojego rozmówcy (echolalia) i udzielać prostych stereotypowych odpowiedzi na proste pytania. Nie jest jednak w stanie udzielić bardziej złożonej odpowiedzi, wyrażającej jej własną inwencję i poglądy, ani prowadzić logicznej dyskusji. Łuria skłaniał się ku tezie, że w tym zaburzeniu defekt dotyczy bardziej orzekającej funkcji mowy, przytaczał także publikacje swoich współpracowników, w których stwierdzono, że w tym zaburzeniu pacjenci „potrzebują pięć do sześciu razy więcej czasu na odnalezienie czasowników niż rzeczowników”. Obecnie pojawiają się sugestie, że taka postać zaburzenia (jeśli w ogóle może być uznana za afazję, a nie np. zaburzenia funkcji wykonawczych) może mieć różne formy. Opisywano przypadki, gdzie pacjenci mają ogromne trudności z czasownikami, ale także takie, gdzie tych trudności nie mają. Z pewnego punktu widzenia opisywane pod tym pojęciem zaburzenia można wykluczyć z afazji i uznać je za zaburzenia funkcji wykonawczych, tym bardziej, że powstają one w wyniku uszkodzenia kory przedczołowej.

Afazje związane z zaburzeniami mowy impresyjnej:

Akustyczno-gnostyczna lub sensoryczna (Wernickego) – powstaje na skutek uszkodzenia ośrodka Wernickego. Opis objawów jest generalnie taki sam, jak w przypadku przedstawionej powyżej afazji Wernickego. W skrócie: osoba chora nie rozumie mowy własnej i innych, choć potrafi całkiem sprawnie mówić, a jej mowa ma charakter płynny bez zaburzeń artykulacji. Mowa jest jednak agramatyczna, żargonowa, niezrozumiała i często ma postać słowotoku. Występują parafazje werbalne. Osoba chora ma również duże trudności z czytaniem i pisaniem. W lżejszej postaci może rozumieć proste słowa, w cięższej – nie rozumie żadnych. W czasie powstania i publikacji tej koncepcji Łuria położył kamień milowy pod rozumienie tej postaci afazji. Polemizował bowiem z wcześniejszymi koncepcjami, które zbyt abstrakcyjnie podchodziły do tego zagadnienia i wskazywał na badania wykluczające podłoże tego zaburzenia w uszkodzeniu percepcji słuchowej czy w obniżeniu inteligencji. Jego zdaniem dominującym problemem jest tutaj utrata zdolności do różnicowania spośród odbieranych dźwięków cech charakteryzujących ludzką mowę (utrata słuchu fonematycznego). Przy mniej nasilonych zaburzeniach deficyt ten ujawnia się w postaci trudności w różnicowaniu podobnych fonemów. Warto zauważyć, że niektóre współczesne badania negują pogląd o specyficzności i wyłączności zaburzeń słuchu fonematycznego względem afazji Wernickego.

Akustyczno-mnestyczna – powstaje, kiedy uszkodzenie tylnej części lewego płata skroniowego nie niszczy całkowicie okolicy Wernickego, ale sprawia, że nie funkcjonuje ona prawidłowo. Charakter zaburzeń Łuria streścił w nazwie – zaburzenia mnestyczne, odnoszące się do pamięci. Osoba chora nie ma trudności w generowaniu mowy, a jej potencjalna zdolność rozumienia jest względnie zachowana – zdaniem Łurii słuch fonematyczny w tym zaburzeniu jest względnie zachowany. Jednak deficyt nasila się wraz ze wzrostem ilości napływających informacji. Tym samym osoba chora może dobrze różnicować pojedyncze fonemy, jednak ma trudności w bardziej złożonych sytuacjach, np. przy powtarzaniu kilku głosek jednocześnie lub kilku słów. Cechą charakterystyczną jest to, że kiedy osoba chora ma powtórzyć trzy lub cztery słowa, powtórzy jedynie dwa lub trzy początkowe. Deficyt ten wpływa na zdolność rozumienia dłuższych wypowiedzi – osoba chora nie ma trudności w różnicowaniu fonemów, ale ma problemy z utrzymaniem w uwadze i pamięci roboczej większej ilości danych słuchowych. Czasami mówi się o uszkodzeniu słuchowej pamięci werbalnej. Osoba chora nie musi mieć ogólnych trudności z pamięcią (tj. z uczeniem się nowego materiału – nie jest to amnezja). Dodatkowo mogą występować cechy afazji amnestycznej oraz parafazje werbalne.

Semantyczna – powstaje w wyniku uszkodzenia okolicy na styku płatów ciemieniowego, skroniowego i potylicznego. W tym zaburzeniu osoba chora potrafi różnicować fonemy, rozumieć poszczególne słowa i pamiętać, co inne osoby powiedziały przed chwilą, jednak mimo to ma duże trudności w zrozumieniu tego, co mówią inni. Pojęcie „afazji semantycznej” wprowadził w 1926 roku J. Head. Zdaniem Łurii „struktura akustyczna mowy jest zachowana i nie występuje znamienne dla afazji sensorycznej wyobcowanie znaczenia wyrazu”. Trudności pojawiają się w sytuacji, gdy zrozumienie sentencji wymaga wyjścia poza znaczenie pojedynczych słów. W tym zaburzeniu osoba chora traci zdolność rozumienia złożonych konstrukcji przyimkowych, przymiotnikowych, przysłówkowych, zależnych od szyku i innych elementów ogólnie określanych mianem logiczno-gramatycznych. Generalnie, osoba chora ma trudności z pojęciem sensu wypowiedzi.

Klasyfikacja Jadwigi Szumskiej

Klasyfikacja ta została opracowana przez Zespół Neurochirurgii Centrum Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej Polskiej Akademii Nauk i nawiązuje do koncepcji A.R. Łurii:

Afazja czołowa (ruchowa):

  • afazja wieczka czołowego (afazja Broki);
  • zaburzenia mowy wywołane uszkodzeniem dodatkowej okolicy motorycznej (bardzo specyficzny obraz zaburzeń, obserwowany zwykle po operacji tylnej okolicy czołowej przystrzałkowej, gdzie chorzy nagle tracą całkowicie zdolność mówienia, aby równie nagle ją odzyskać w 3 do 5 dni po zabiegu);
  • zaburzenia mowy wywołane uszkodzeniem okolicy przedczołowej (afazja dynamiczna w klasyfikacji Łurii).

Afazja skroniowa (słuchowa, afazja Wernickego).

Afazja ciemieniowa:

  • afazja wieczka czołowo-ciemieniowego (aferentna afazja motoryczna w klasyfikacji Łurii);
  • afazja ciemieniowo-potyliczna (afazja semantyczna w klasyfikacji Łurii);
  • afazja ciemieniowo-skroniowo-potyliczna (niejednorodny obraz zaburzenia, z możliwym współwystępowaniem akalkulii i agnozji wzrokowo-przestrzennej).

Model Wernickego-Lichtheima-Geshwinda

Carl Wernicke nie tylko opisał afazję czuciową, ale także zaproponował dość hipotetyczny model zaburzeń afatycznych, uwzględniając dostępne mu wówczas informacje i tworząc model funkcji językowych w mózgu. Idea zapoczątkowana przez Wernickego wciąż budzi zainteresowanie. Uważano wówczas, że kora mózgu składa się z niezależnych „ośrodków”, z których każdy miał przypisaną określoną funkcję psychiczną. Mowa dociera do mózgu przez ucho oraz obwodowy układ nerwowy, który przekazuje informacje do pierwszorzędowej kory słuchowej. Stamtąd jest przesyłana do „ośrodka Wernickego”, który interpretuje informacje słuchowe jako zrozumiałą mowę. Podobnie, lecz w odwrotnym kierunku, mowa opuszcza układ nerwowy: w „ośrodku Broki” pojęcia są opracowywane gramatycznie, a informacje te kodują korę motoryczną, która steruje poszczególnymi mięśniami. Z niej informacja wychodzi z mózgu i układem obwodowym dociera do mięśni aparatu artykulacyjnego. Zgodnie z tym modelem afazja mogłaby powstać nie tylko w wyniku uszkodzenia jednego z dwóch „ośrodków mowy”, lecz także w wyniku przerwania połączeń między „ośrodkami” zaangażowanymi w funkcje językowe. Taka interpretacja objawów neuropsychologicznych – jako powstałych w wyniku „rozłączenia” danych „ośrodków” korowych, określana jest dziś jako koneksjonistyczna. Model Wernickego w roku 1885 zmodyfikował Ludwig Lichtheim, stąd też nosi on nazwę modelu Wernickego-Lichtheima. W latach 60. XX wieku Norman Geschwind ponownie zmodyfikował ten model, co uczyniło go niezwykle popularnym do dziś.

Każda afazja opisana przez ten model cechowała się nie tylko nowoczesnym, jak na XIX wiek, teoretycznym objaśnieniem, ale także specyficzną konstelacją objawów w zakresie rozumienia, powtarzania, nazywania, a także czytania i pisania. Według tego modelu afazje korowe ruchowe i czuciowe odpowiadają w zakresie objawów afazjom Broca i Wernickego, opisanym wcześniej w tym artykule. Afazje transkorowe różnią się od korowych zachowaną zdolnością do względnie normalnego powtarzania. Afazje podkorowe różnią się natomiast względnie zachowanymi zdolnościami do pisania i czytania. Afazja przewodzenia (kondukcyjna) różni się od wszystkich pozostałych niewspółmiernym nasileniem zaburzeń w zakresie powtarzania, przy względnie zachowanych zdolnościach w pozostałych aspektach funkcji językowych. Można to przedstawić na następującym, choć bardzo uproszczonym schemacie:

  • Mowa płynna
    • z zachowanym rozumieniem
      • z zachowanym powtarzaniem → afazja amnestyczna
      • z zaburzonym powtarzaniem → afazja przewodzenia
    • z zaburzonym rozumieniem
      • z zachowanym powtarzaniem → transkorowa afazja czuciowa
      • z zaburzonym powtarzaniem → afazja Wernickego
  • Mowa niepłynna
    • z zachowanym rozumieniem
      • z zachowanym powtarzaniem → transkorowa afazja ruchowa
      • z zaburzonym powtarzaniem → afazja Broki
    • z zaburzonym rozumieniem
      • z zachowanym powtarzaniem → transkorowa afazja mieszana
      • z zaburzonym powtarzaniem → afazja totalna, całkowita

Afazja izolowana, podkorowa, czysta głuchota słów i afemia

Terminologia zaproponowana przez model Wernickego-Lichtheima-Geshwinda zyskała, zwłaszcza w krajach anglojęzycznych, dużą popularność i jest uwzględniana w wielu późniejszych klasyfikacjach, takich jak koncepcje D.F. Bensona i N. Geshwinda z 1971 roku, czy H. Goodglassa i E. Kaplan z roku 1972. Benson wielokrotnie publikował swoją koncepcję w różnych podręcznikach w latach 80. i jeszcze bardziej współcześnie. Pojęcia te ewoluowały i obecnie nie powinny być kojarzone z koneksjonistyczną teorią modelu Wernickego.

Wraz z koncepcją Bensona pojawiło się pojęcie afazji izolowanego pola mowy, lub według innej nomenklatury, afazji izolowanej, czy transkorowej mieszanej (ang. isolation aphasia, mixed transcortical aphasia). Ten zespół zaburzeń wiąże się z jednoczesnym uszkodzeniem przedniej i tylnej części lewej półkuli, tak że pola mowy Broca i Wernickego oraz łączący je pęczek łukowaty pozostają zachowane, co umożliwia osobie chorej na w miarę normalne powtarzanie. Jednak izolacja „ośrodków mowy” od innych obszarów korowych wywołuje pełną gamę innych zaburzeń afatycznych. Jest to jakby przeciwieństwo afazji przewodzenia.

Zdecydowanie więcej problemów dotyczy koncepcji afazji podkorowej. Tradycyjnie afazja postrzegana była jako zaburzenie korowe, wynikające z uszkodzenia „ośrodka mowy” półkuli mózgu. Dziś już wiemy, że uszkodzenie ograniczone tylko do jąder podkorowych lub wzgórza również wywołuje objawy afazji, więc wielu autorów rezerwuje pojęcie afazji podkorowej dla tego typu zaburzeń. Niektórzy nawet sugerowali określenie „afazji bez afazji” (aphasia sine aphasia – von Stockert). Wyodrębnia się tutaj trzy kategorie. Pierwsza nawiązuje do uszkodzeń wzgórza, druga do uszkodzeń jąder podstawy, a trzecia do uszkodzeń głębokiej istoty białej. Różni autorzy opisali różne objawy afatyczne związane z uszkodzeniami w zakresie tych trzech kategorii, co sprawia, że trudno jest wyodrębnić jednorodny profil zaburzeń. Mogą występować zarówno objawy ruchowe, czuciowe, jak i mieszane. Prawdopodobnie objawy te zależą od różnic w dokładnych lokalizacjach, w jakich uszkodzone zostają różne podkorowe obwody połączeń neuronalnych. Na przykład, jądra brzuszno-boczne wzgórza są połączone z pierwszorzędową korą ruchową, a poduszka – m.in. z okolicą Wernickego. Niemniej jednak niektórzy autorzy wskazują, że pewne cechy objawów mogą umożliwiać różnicowanie w tym zakresie. Współcześnie „afazja podkorowa” częściej oznacza objawy afazji wywołane uszkodzeniem np. jąder podstawy czy wzgórza. Objawy opisane przez model Wernickego-Lichtheima-Geshwinda jako czuciowa afazja podkorowa są obecnie nazywane czystą głuchotą słów (ang. pure word deafness). Przyjmuje się, że takie zaburzenia są spowodowane uszkodzeniem ograniczonym tylko do okolicy Wernickego. Objawy opisane przez model jako podkorowa afazja ruchowa są współcześnie określane jako afemia (zmieniono pierwotne znaczenie tego pojęcia, które Broca zastosował do opisu zaburzeń określanych dziś mianem afazji Broki). Przyjmuje się, że takie objawy powstają przy uszkodzeniach zlokalizowanych tylko w obrębie okolicy Broca.

Model Mariusza Maruszewskiego

Większość klasyfikacji afazji opiera się na założeniu, że objawy zaburzeń afatycznych można opisać na podstawie pewnych wymiarów, takich jak nazywanie, powtarzanie czy rozumienie. Tymczasem każdy z tych wymiarów składa się z bardziej elementarnych aspektów. Na przykład, pod pojęciem powtarzania kryje się powtarzanie pojedynczych głosek, sylab sensownych i bezsensownych, ciągu kilku głosek, prostych słów, złożonych i rzadko używanych trudnych słów, zdań itd. W rzeczywistości osoba cierpiąca na afazję może wykazywać różny profil zaburzeń w obrębie tych kategorii. Maruszewski raczej nie dążył do stworzenia nowej ogólnej klasyfikacji afazji, lecz szczegółowo analizował błędy w obrębie kilku wymiarów popełniane przez osoby z afazją. Doszedł do wniosku, że

„nie ma zaburzeń nazywania, rozumienia czy powtarzania w ogóle, lecz są różne postacie zaburzeń tych czynności, wywołane różnymi zaburzeniami programujących je mechanizmów i najprawdopodobniej zależne od różnych lokalizacji uszkodzenia. Wniosek ten wskazuje jednoznacznie na bezużyteczność operowania przy opisach zespołów afatycznych takimi globalnymi terminami jak zaburzenia nazywania, rozumienia, powtarzania, mowy od siebie, czytania, pisania itp.”.

Podsumowanie obserwacji Maruszewskiego w dużym uproszczeniu:

Zaburzenia nazywania:

  • typ I – niemożność podania nazwy, czasami połączona ze wskazaniem słowem lub gestem, że przedmiot jest rozpoznawany oraz wyrażeniem stanu emocjonalnego;
  • typ II – zamiast podania nazwy przedmiotu pojawia się omówienie jego funkcji, pochodzenia, a niekiedy przywołane zostaje osobiste doświadczenie związane z danym obiektem;
  • typ III – zamiast podania nazwy przedmiotu pojawia się inne słowo, które może być nazwą podobnego obiektu (podobieństwo semantyczne), słowem o podobnym brzmieniu (podobieństwo leksykalne), powtórzeniem wcześniej wypowiedzianego słowa (perseweracja) albo słowem, którego nie da się zaklasyfikować według tych zasad;
  • typ IV – zamiast podania nazwy, pojawia się słowo zniekształcone (parafazja), co może polegać na użyciu w właściwej nazwie głosek, które nie należą do danego słowa (dodanie nowych lub zastąpienie istniejących), pominięciu głosek we właściwym słowie, albo wypowiedzeniu takiego słowa, jakiego nie ma w języku ojczystym (żargon).

Zaburzenia powtarzania:

  • typ I – całkowita niemożność powtarzania spowodowana albo niemożnością mówienia w ogóle, albo poważnymi zaburzeniami w tym zakresie;
  • typ II – powtarzane słowa są zniekształcone (parafazje) poprzez użycie obcych głosek, wymianę prawidłowych głosek na błędne, opuszczenie głosek itp.
  • typ III – zaburzenia wynikające z wypowiadania wcześniej wypowiedzianego słowa (perseweracja);
  • typ IV – ograniczenie liczby elementów, jakie można powtórzyć;
  • typ V – zamiast pożądanego słowa w takiej, czy innej postaci, pojawiają się zupełnie inne słowa, lub takie, które nie istnieją w ojczystym języku (żargonafazja);
  • typ VI – zaburzenie powtarzania po zastosowaniu odroczenia czasowego.

Zaburzenia rozumienia:

  • typ I – całkowite zniesienie rozumienia mowy, uniemożliwiające nawiązanie trwałego kontaktu słownego z chorym, wynikające z afazji totalnej lub głębokiej afazji czuciowej, gdzie nawiązanie kontaktu niewerbalnego również jest mocno ograniczone, albo też mające charakter dynamiczny, powstałe w sytuacji badania (np. z powodu silnych perseweracji);
  • typ II – zaburzenia ujawniające się w trudnościach ze wskazaniem przedmiotu przez osobę chorą, jaki został nazwany przez osobę badającą, przy zachowanym spełnianiu prostych poleceń sytuacyjnych i zachowanym kontakcie werbalnym. Osoba